我国存在大量未满足的医疗用药需求，但在医疗保障领域存在结构性矛盾和制度性缺口。一方面，部分前沿创新产品，如CAR-T细胞治疗以及罕见病药物，因超出基本医保的支付能力，尚未被纳入医疗保障范围，同时面临医疗机构使用自费产品的约束限制，导致患者“用不上”“用不起”；另一方面，药效或安全性方面具有显著优势的原研药，也面临市场准入受阻现象。

与此同时，我国个人卫生支出负担仍较重。2023年，我国卫生总费用约9万亿元，其中社会医疗保障支出约3万亿元，为推动国民健康作出了卓越贡献，而商业健康保险筹资0.9亿元，占医疗卫生总费用不足10%。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国个人卫生支出比例为27.3%。以WHO统计，以家庭卫生支出占家庭支出10%的发生比例界定为灾难性医疗支出，中国为23.98%，高于世界平均的13.21%。

随着人口老龄化和患病率的上升，医疗需求快速增长与医保资金筹资总额增速趋缓且不及支出增速产生的矛盾日益突出。基本医疗保险作为我国处方药的单一支付方已经无法承担创新药支付者这一重任，需要建立多元支付体系共同完成。

在此背景下，商业健康保险作为多层次医疗保障制度中的重要组成，将发挥其补充保障功能，在破解高端医疗技术支付难题、减轻医疗负担、满足差异化健康需求方面承担更重要的角色。

根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年创新药械销售规模1620亿元，其中医保支付约710亿元，占比44%；个人现金支付786亿元，占比高达49%；而商业健康保险（含医疗险、疾病险）支付约124亿元，仅占比7.7%。商业健康保险长期稳定发展仍面临诸多阻力，存在制度不完善、参保覆盖率低、医疗数据共享不足、结算便利性差等诸多问题。为此，提出以下思考与研究方向。

一是如何划清医保与商保的保障边界，建立衔接机制？我国商业健康险整体保障水平和范围有限，与基本医疗保险的责任边界不够清晰。目前，大部分商业医疗险主要保障医保范围内的个人自付部分，对私立医院、特需服务等高端医疗服务的保障不足，导致医疗资源过度集中在公立系统，难以满足人们多样化的服务需求。仅有部分个人健康险（如百万医疗险）和城市普惠险可支付医保外药品，但用于特药责任的赔付金额占比极低，个人健康险约1% - 2%，城市普惠险约3% - 10%，短期内对满足多层次健康需求的作用有限。

那么，如何界定商业健康保险与基本医保的职能边界；商保的适用保障范围和目标人群有哪些；如何在产品设计、目录制定、医疗资源等方面与基本医保形成互补衔接的差异化发展格局。

二是未来商业健康保险业态将呈现哪些特点，其高质量发展又需要哪些政策支持？在个人自愿购买原则下，商业健康险易出现“市场机制失灵”，多数产品对投保人年龄和健康状况限制严格，投保年龄上限一般在55岁-65岁，老年人和非健康人群往往难以获得保障。尽管地方政府积极推动普惠型商业保险发展，扩大对非标体的特药支付保障范围和水平，但承担惠民保的商保公司几乎没有盈利。除此之外，百万医疗险、健康税优险等产品保费增速放缓，赔付进入瓶颈期。面对医疗需求快速增长，构建符合商保特点的保险业态、避免进入“死亡螺旋”成为未来商保发展的重中之重。

那么，商业健康保险需要哪些政策支持其专业化、规模化发展；如何支持产品开发提高商保吸引力和购买；如何支持发展团险业务抵抗“逆向选择”；如何提高健康服务管理降低赔付风险等。

三是如何抓住政策红利期，完善多元支付体系支持医药创新？创新药具有高投入、高风险、长周期的特点，产品上市后价格较高，在现行医保支付体系和医疗服务管理制度下，创新药产业发展越快，创新药品价格对支付保障水平挑战愈发突出。随着各地陆续发布支持创新医药高质量发展的政策文件，明确取消医疗机构药品数量限制、开放医保数据支持产品开发等措施，医药创新、商业保险产业都将迎来窗口发展期。

商业健康保险如何将创新药纳入保障范围，健全药品价格形成机制，稳定市场预期。未来相关方如何协同合作，共同解决医药创新商业化困境、商业医疗保障空间不足、医疗资源配置不足等问题。商业健康保险的核心应用场景应聚焦院内（如与公立医疗机构共建支付体系）还是院外（如在私立医疗机构、院外药房等，构建独立的健康管理服务等），亦或是需要构建“院内+院外”的全方位全覆盖的健康管理服务和支付体系？商保是否会面临医疗需求市场激增所带来的风险以及如何应对。